［摘要］目的探究心率变异分析仪在2型糖尿病(T2DM)心血管自主神经病变(CAN)中的诊断价值。方法纳入T2DM患者338例，分别采用人工方法及心率变异分析仪进行心血管自主神经功能反射试验(CAＲTs)，根据CAN诊断标准，将所有患者分为非CAN组(NCAN组，81例)、早期CAN组(ECAN组，105例)及CAN组(152例)，收集所有患者的一般临床资料及实验室检查指标并分组进行比较。采用spearman相关分析评估两种方式检测结果的相关性。采用受试者工作特征(ＲOC)曲线分析心率变异分析仪对T2DM CAN的诊断价值。结果ECAN组患者年龄、BUN及OC水平均高于NCAN组，e GFＲ低于NCAN组;CAN组患者年龄、糖尿病病程、BUN及UACＲ均高于NCAN组，e GFＲ、UA、白蛋白均低于NCAN组;CAN组患者年龄、糖尿病病程及UACＲ均高于ECAN组，白蛋白、β-CTX及PⅠNP均低于ECAN组(P＜0．05)。心率变异分析仪检测CAＲTs评分低于人工方法，深呼吸心率差得分、Valsalva指数得分及卧立位心率比值得分均高于人工方法(P＜0．001)。NCAN组、ECAN组及CAN组患者两种方式检测CAＲTs评分依次升高，深呼吸心率差得分、Valsalva指数得分及卧立位心率比值得分均依次下降(P＜0．001)。Spearman相关分析结果显示，人工方法与心率变异分析仪检测CAＲTs评分及对应4项子参数(卧立位血压差、深呼吸心率差、Valsalva指数、卧立位心率比值)得分均呈正相关(P＜0．001)。去除影响因素进行偏相关分析，结果显示上述两种方式测得的CAＲTs评分及对应4项子参数均呈正相关(P＜0．001)。ＲOC曲线分析结果显示，心率变异分析仪诊断T2DM CAN的ＲOC曲线下面积为0．831，取最佳截断值1．2分时，对应敏感度为67．1%、特异度为87．1%。结论心率变异分析仪在T2DM CAN中具有较高的诊断价值，建议在临床上降低其诊断切点。

对象与方法

1.对象:回顾性纳入2021年3月～2022年5月南京鼓楼医院内分泌科住院的T2DM患者338例，其中男237例、女101例，年龄范围18～75岁，平均年龄(51．71±12．42)岁。排除标准:(1)糖尿病以外导致的神经病变(2)糖尿病急性并发症(3)严重肝肾功能异常及恶性肿瘤病史;(4)重大心脑血管疾病或心力衰竭病史、常规心电图提示心肌缺血改变、2周内有β受体阻滞剂、阿托品、洋地黄药物服用史等影响心脏功能病史。本研究经南京鼓楼医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

2．方法(1)资料收集:收集所有患者的一般临床资料［年龄、性别、BMI、腰臀比(WHＲ)、血压、糖尿病病程、吸烟及饮酒史］及实验室检查指标，包括空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、空腹C肽(FCP)、糖化血红蛋白(HbA1c)、糖化白蛋白、白蛋白、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、估算的肾小球滤过率(eGFＲ)、尿白蛋白/肌酐比值(UACＲ)、维生素B12、骨钙素(OC)、1型胶原羧基端前肽β特殊序列(β-CTX)、Ⅰ型原胶原N端前肽(PⅠNP)、25-羟基维生素D［25(OH)D］。(2)CAＲTs:所有患者均需完成由人工检测及Medeia 3000检测的CAＲTs。CAＲTs包括4项子参数:深呼吸心率差、Valsalva指数、卧立位心率比值及卧立位血压差。根据CAＲTs评分将所有患者分为非CAN组(NCAN组，评分＜1分，81例)、早期CAN组(ECAN组，1分≤评分＜2分，105例)及CAN组(评分≥2分，152例)

3．统计学处理:应用SPSS 26．0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x ±s表示，组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析;不符合正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验或Kruskal-Waills H检验;计数资料采用例和百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用spearman相关分析评估两种方式检测结果的相关性。采用受试者工作特征(ＲOC)曲线分析心率变异分析仪对T2DM CAN的诊断价值。以P＜0．05为差异有统计学意义。

结论

CAN发病率在T2DM患者中已超过一半以上［7］。本研究纳入的T2DM患者CAN患病率为45．0%，随着年龄及病程的上升，疾病的发展呈现加重趋势，这与流行病学一致。在血液学指标比较中，CAN组eGFＲ更低、BUN及UACＲ更高。既往研究表明，CAN可能是糖尿病肾脏疾病发生发展的独立危险因素［8］。在Yun等［9］对755例T2DM患者长达9．6年随访研究中，发现CAN患者发生慢性肾脏病的风险比为2．62。本研究还发现，CAN患者的骨代谢指标更低，周文等［10］的研究对T2DM患者的CAN发生发展与骨密度进行相关分析，结果提示随着CAN的发展，患者全髋、腰椎及股骨颈骨密度均显著降低。这些因素均提示关注CAN发生发展的同时需要密切关注其肾功能及骨代谢的改变。然而，上述结果仍需要对患者进行长期的随访以进一步验证。CAN的临床表现早期缺乏特异性，晚期可进展至体位性意识丧失、心肌梗死等。流行病学研究表明，糖尿病CAN死亡率约为不合并CAN的2．14倍［11］。因此，早期评估及诊断CAN，及早进行干预至关重要。目前，CAN的金标准为CAＲTs评分，其设备要求简单，但过程较为繁琐，难以在临床上广泛开展及应用［12］。心率变异分析仪不仅可评估心率变异性，也能完成自主神经功能的定量检测。因此，本研究通过比较心率变异分析仪与人工方法所得CAＲTs评分来探究其对CAN的诊断价值。结果显示心率变异分析仪检测参数均提示较为良好的心血管自主神经功能，可能由于心率变异分析仪检测结果更为精确，而传统方法由于人工计算的粗糙性难以得到精密的参数，反映了心率变异分析仪具有较高的特异性，与ＲOC模型结果互相印证。同时，根据CAN诊断标准，心率变异分析仪检测评分呈现与人工方法评分一致的趋势。Spearman相关分析结果显示，各项子参数均具有较高的正相关性，两种方法均具有一致性。ＲOC曲线分析结果显示，其AUC达0．831，诊断切点为1．2分时，对应敏感度为67．1%、特异度为87．1%。由此可见，心率变异分析仪对T2DMCAN的诊断价值较高，特异度较好，但建议在临床上将其诊断切点由人工方法的2分降至1．2分。

本研究具有以下优点:(1)为目前首项探究心率变异分析仪在T2DM CAN中诊断价值的研究，明确其具有较高的诊断价值，并确立了该系统的诊断切点;(2)为临床诊断CAN、寻找其影响因素提供了一个更加方便、精确的方法。但本研究也存在一定的局限性:(1)为单中心研究，需扩大样本来源范围及样本量以进一步验证;(2)为回顾性研究，无法明确心率变异分析仪在CAN中的预测价值，需进一步开展前瞻性研究。本研究通过比较心率变异分析仪及人工方法所得的CAＲTs评分的关系，提示该分析系统与人工检测的CAＲTs评分呈正相关，明确了心率变异分析仪具有较高的诊断价值及特异度。在临床应用上，建议在将其诊断切点调整至1．2分。综上所述，心率变异分析仪可作为一种方便、有效的CAN早期评估工具。